Go Fever versus veiligheid

Tijdens de zesde Veiligheidsdag van Veiligheid Voorop op 2 november bij AkzoNobel in Arnhem
moesten de ruim tweehonderd deelnemers verdeeld in groepjes een ruimteschip veilig naar de maan en weer terug op aarde brengen. Daarvoor kropen zij in de rol van de diverse betrokkenen,
zoals ingenieur, astronaut, CEO van NASA, directeur van Flight Solutions (FS), de bouwer van het schip, en de onderaannemer die een deel van het ruimtevoertuig heeft gebouwd. De achtergrond van de missie was de ruimtewedloop tussen de SovjetUnie en de Verenigde Staten in de jaren zestig. In 1957 had de SovjetUnie de eerste satelliet in een baan om de aarde gebracht. De VS was bang dat de controle van de ruimte door de Sovjet-Unie nadelige militaire en economische gevolgen zou hebben en besloot de rivaal op dit vlak technologisch te overtreffen. De in 1961 gekozen president John F. Kennedy stelde als doel dat de VS voor het einde van het decennium de eerste mens op de maan zet. Hiervoor startte de NASA, verantwoordelijk voor het ruimtevaartprogramma, het Apollo-project.

Toen de eerste capsule bijna klaar was, moest deze van de westkust, waar bouwer FS is gevestigd, naar Cape Canaveral aan de oostkust worden gebracht, waar de raket gelanceerd zou worden. Verschillende onderdelen waren echter nog niet af. FS wilde de oplevering vertragen, NASA stond op tijdige levering. Ziehier het eeuwige dilemma tussen go fever (tijdsdruk) en veiligheid,waar elke organisatie mee te maken heeft: de commerciële afdeling heeft de klant beloofd dat er vandaag wordt geleverd, de safety manager wordt onder druk gezet om het werk snel uit te voeren. Dit 'go fever versus veiligheid' was dan ook, naast ‘eigenaarschap’, het centrale thema van de Veiligheidsdag. 

Eigen belangen
Onder leiding van de facilitators van RedZebra Group mochten de deelnemers de discussies tussen de verschillende betrokkenen in groepjes naspelen. De CEO van de NASA stelde bijvoorbeeld: “De lanceerdatum is al een keer uitgesteld. De president wil resultaten zien!” Maar de onderdirecteur bemande ruimtevlucht van de NASA wilde een conflict vermijden en vond dat het technische team van NASA met hulp van ingenieurs van FS de technische problemen wel ter plekke kon oplossen. De FS-directeur daarentegen vond dat er tijd moest worden genomen en budget moest worden vrijgemaakt om onvoorziene problemen op te lossen. Hoewel geacteerd, was het toch confronterend om te zien hoe de gesprekspartners voornamelijk hun eigen belangen verdedigden, slecht naar elkaar luisterden en vooral hun eigen standpunt bleven herhalen.

Toen de capsule eenmaal was aangekomen in Cape Canaveral, moesten nog een aantal problemen worden opgelost. Terwijl al een NASA-ingenieur Max (rechts) in discussie met directeur life support Margaret van Flight Solutions (links) en NASA-onderdirecteur Joe (buiten beeld) lanceerdatum was bepaald, uitte een ingenieur zijn zorgen over de bedrading in de module. Een andere ingenieur stelde vraagtekens bij het luik: “Stel de astronauten moeten de capsule snel verlaten, voldoet het huidig ontwerp wel?” Ook over de samenstelling van de lucht in de capsule ontstond discussie. De onderdirecteur bemande vlucht wilde de atmosfeer, nu 100 procent zuurstof, niet aanpassen. Het was volgens hem proven technology. De directeur life support twijfelde hieraan en stelde een mengsel van zuurstof en stikstof voor. Sinds het zien van een demonstratie waarbij een doek in brand was gestoken in aanwezigheid van pure zuurstof, wist zij hoe snel vuur zich onder die omstandigheden kon uitbreiden. Er werd echter niet naar haar geluisterd. “De astronauten gaan toch geen doek in de fik steken?”

Ook maakten de astronauten zich zorgen over de brandbare materialen in de capsule, zoals het klittenband waarmee dingen aan de muren waren bevestigd. Bovendien waren er zorgen over de veiligheid tijdens de plugs-out-test, waarbij de capsule wordt losgekoppeld. De NASA-onderdirecteur vond een routinetest voldoende. “We hebben nooit problemen gehad met deze tests.” De directeur life support was er vanwege de genoemde zorgen niet gerust op en stelde de aanwezigheid van brandweer en ambulance voor. 

Bemanning komt om 
Met hulp van de facilitators acteerden de deelnemers aan de Veiligheidsdag met groot inlevingsvermogen de discussies en luisterden slecht, verplaatsten zich niet in de ander, kwamen vooral voor hun eigen belangen op. Ze wisten toen nog niet dat dat wat zij naspeelden de werkelijkheid was en dat de personen die zij speelden echt hebben bestaan. Apollo 1 moest de eerste testvlucht worden van de Apollomissies. Tijdens de plugs-out-test op 27 januari 1967 ontstond er kortsluiting in de cabine door een fout in de bedrading. De combinatie van brandbare materialen en zuurstof leidde tot een brand die zich razendsnel uitbreidde. De drie astronauten aan boord probeerden nog het luik open te maken, maar zonder succes. Ze kwamen alle drie om. 

Er werd een groot onderzoek gestart naar de oorzaken van het ongeluk. Uiteindelijk werden verschillende maatregelen ingevoerd. Het ontwerp van het luik werd aangepast, er kwamen betere brandwerende materialen, de kwaliteit van de bedrading werd aangepast. In totaal werden meer dan 1500 veranderingen doorgevoerd. Ook werden er nieuwe procedures opgezet om de veiligheid over de hele keten te overzien en kwam er een centraal systeem om alle problemen te bespreken. En misschien wel het belangrijkste: er werd voortaan geluisterd naar de astronauten en de ingenieurs. 

Do you dare to fly?
De verschillende deelnemersgroepen moesten hun sessies besluiten met een tweet terug in de tijd, gericht aan de betrokkenen van de Apollo 1-missie. Eén daarvan luidde: ‘Listen to the concerns. Look in the mirror. Do you dare to fly?’ Met andere woorden: menig ingenieur ‘Als er naar de ingenieurs was geluisterd, was de missie waarschijnlijk niet fataal afgelopen’. Anton van Beek (president Dow Benelux en voorzitter Veiligheid Voorop) had aan het begin van de dag al gezegd dat eigenaarschap zo laag mogelijk in de organisatie moet worden gelegd en dat managers moeten luisteren naar de werkvloer. Dat vond ook Knut Schwalenberg (directievoorzitter AkzoNobel Nederland en managing director Industrial Chemicals), die stelde dat eigenaarschap niet alleen iets van de top is, maar vooral ook van de uitvoerenden. “Zij moeten het adopteren.” Volgens hem zijn regels niks waard als je de mensen er niet in meeneemt. 

Op de vraag van dagvoorzitter Ben van der Burg welke eigenschappen nodig zijn voor eigenaarschap werden vertrouwen en betrokkenheid genoemd. Ondanks de ingevoerde verbeteringen ging het later toch weer mis. In januari 1986 ontplofte het ruimteveer Challenger 73 seconden na de lancering. Alle zeven bemanningsleden kwamen om. Oorzaak bleek een dat in de afdichting van een brandstoftank. Gelukkig verliepen de twee missies van keynote speaker André Kuipers wel goed. Tijdens zijn een uur durende presentatie luisterde de zaal ademloos naar zijn verslag, waarbij met name de extreem doorgevoerde veiligheidsmaatregelen opvielen

Veiligheidscoalitie van het jaar 
Tijdens de Veiligheidsdag lanceerde Veiligheid Voorop de ‘Veiligheidscoalitie van het jaar’, een
prijs voor samenwerking van bedrijven in de chemieketen. De eerste editie wordt samen met
Industrielinqs georganiseerd op 11 april 2018 tijdens de industriële beurs ‘Safety and Health@
Work’ in Ahoy. Een van de belangrijke uitdagingen van het veilig werken in de chemie is dat – onder meer door specialisatie – steeds meer (onder)aannemers worden ingehuurd voor deelwerkzaamheden. In zo’n situatie, waar verschillende belangen spelen, is het cruciaal dat alle partijen op veiligheidsgebied nauw samenwerken. “Er bestaan al aparte veiligheidsprijzen voor
opdrachtgevers en opdrachtnemers. Met deze nieuwe prijs willen we juist het veilig samenwerken
van ketenpartners onderscheiden, want daar kunnen we de grootste winst boeken”, aldus Anton van Beek, voorzitter van Veiligheid Voorop.

Dit artikel is geschreven door Igor Snidarzic en verscheen eerder in Chemie Magazine.